高額療養費とは? ~医療費の払戻しが受けられます~

高額療養費とは、同一月(1日から末日まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。
また、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、ご加入の医療保険から『限度額適用認定証』等の交付を受けて医療機関窓口での支払いを自己負担限度額までに抑える方法もあります。

(1) 制度のしくみ

同一月に医療機関や薬局の窓口で支払った額が、自己負担限度額を超えた場合、その超えた金額がご加入の医療保険から支給されます。
ただし、入院時の食費負担や差額ベッド代など保険診療外のもの、先進医療にかかる費用などは高額療養費の対象になりません。
高額療養費の支給を受ける権利は、診療を受けた月の翌月初日から2年で消滅します。
時効が消滅していなければ、過去に遡って申請することもできます。

(2) 自己負担限度額は?

自己負担限度額は、年齢や所得に応じて次の計算式により算出されます。
なお、1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含む)では限度額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は、受診者別、医療機関別、医科と歯科・入院と外来別に算出した金額が2万1千円以上のものに限る)を合算して、合算額が自己負担限度額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

高額療養費とは? ~医療費の払戻しが受けられます~

※1:医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。
※2:過去12か月以内に3回以上、限度額に達した場合は、4回目から『多数回』該当となり、自己負担限度額が引き下げられます。
※3:70歳以上の方には、外来だけの自己負担限度額も設けられています。

(3) 世帯合算

ひとり1回分の窓口負担では自己負担限度額を超えない場合でも、同一の医療保険に加入する家族が病気やけがをして医療機関で受診したときは、窓口で支払った自己負担額を1か月単位で世帯合算(69歳以下の方の受診については2万1千円以上のものに限る)することができます。
合算した金額が自己負担限度額を超えた場合、超えた金額が高額療養費として支給されます。

(4) 限度額適用認定証

上記に加え、『認定証』を提示し一医療機関ごとの窓口支払いを自己負担限度額までにとどめる制度があります。
この制度を利用するには、ご加入の医療保険から事前に限度額適用認定証の交付を受け、医療機関の窓口に認定証と保険証を提示する必要があります。
入院等医療費が高くなりそうなときなど該当する可能性がある方は、限度額適用認定証の交付申請をされることをお勧めします。
ただし、認定証を提示しなかった場合でも、後日、払戻の申請をすることは可能です。
なお、限度額適用認定証の有効期限は、申請書を提出した月の初日(資格を取得した月の場合は、資格取得日)から最長で1年間となります。
保険給付の一種である高額療養費制度は所得税法上の医療費控除とは別の制度です。
該当する方はご利用されてみてはいかがでしょうか。

(田中 依子)